Utilize este identificador para referenciar este registo: http://hdl.handle.net/10400.6/4776
Título: MM-PT study: Multimorbidity in primary care
Autor: Prazeres, José Filipe Chaves Pereira
Orientador: Santiago, Luiz Miguel de Mendonça Soares
Palavras-chave: Doenças crónicas - Cuidados de Saúde - Portugal
Multimorbilidade - Cuidados de Saúde Primários - Portugal
Cuidados de Saúde Primários - Portugal
Data de Defesa: Jan-2018
Resumo: Chronic diseases are undeniably important as a cause of morbidity and mortality. Most of the patients with numerous chronic diseases (or chronic health problems) – multimorbidity - receive treatment in primary health care. The negative impact of multimorbidity is felt at several levels: patient (and their caregivers), general practitioner (GP), and the health system. Multimorbidity entails increasing complexity in health care (e.g. accessibility and organization of the consultation). International literature shows that it is common for people with multimorbidity to have poor health outcomes, lower quality of life, psychological distress, greater use of health services, greater complications of medical treatments, and greater health expenditure. This thesis aimed to study multimorbidity in the primary health care context in Portugal, from various perspectives (epidemiologic, patient’s and GP’s views), and explore its relevance. To achieve this general objective, the research project was divided into three Phases, specific objectives were defined (PAPER I) and it resulted in four manuscripts published in international scientific journals: 1. Determine the prevalence of multimorbidity in the adult population attending primary care in Portugal, to identify associated sociodemographic factors, and to reveal combinations of chronic health problems (PAPER II). 2. Analyse the relationship between multimorbidity, health-related quality of life, perceived family support and unmet health needs in adult patients attending primary care (PAPER III). 3. Translate the European General Practice Research Network (EGPRN) definition of multimorbidity, according to Portuguese cultural and linguistic features (PAPER IV). 4. Access GPs’ knowledge, awareness, and practices regarding multimorbidity and its management. Evaluate the clarity and usefulness of the EGPRN definition of multimorbidity. Study if providing informational material depicting results of our previous studies on multimorbidity, would change current GPs’ views on the subject (PAPER V). The first study of this thesis (PAPER II), cross-sectional and analytical, conducted from October 2013 to December 2014, across the five mainland Portugal Healthcare Administrative Regions, included 1993 individuals aged 18 and older (1279 women e 714 men), approached by their GPs (98.3% acceptance rate). Through the patient’s self-report (in-person interview), the medical records, and the GP’s knowledge of the patient’s history, information regarding clinical data and sociodemographic characteristics was collected. In the absence of a consensual definition of multimorbidity, two definitions were used: presence of two or more chronic health problems in the same individual, as well as, three or more chronic problems (from a list of 147 possible chronic health problems). In this sample of primary health care users, with a mean age of 56.3 years, 69.5% were married/cohabiting, 41.5% were pensioners/retirees, 48.7% had a low educational level and 54.4% reported a sufficient monthly income. Multimorbidity was present in 72.7% (≥2 chronic problems) and 57.2% (≥3 chronic problems) of the sample. Multimorbidity increased significantly with age. Pensioners/retirees and individuals with low levels of education were more likely to suffer from multimorbidity. Cardiometabolic and mental disorders were the most common chronic health problems. Six combinations of chronic problems were identified. The second study of this thesis (PAPER III), also cross-sectional, conducted from January 2014 to January 2015, in the Centre region of Portugal, included 521 primary health care patients aged 18 and older (334 women e 187 men) with multimorbidity (≥2 chronic health problems, of which at least one was required to be hypertension, diabetes, asthma or osteoarthritis). Through a face-to-face interview, was collected information regarding sociodemographic characteristics, clinical data, health-related quality of life (Portuguese Short Form-12 Health Status Questionnaire), family support (Portuguese Family APGAR), and unmet health needs (medical, surgical and dental care; prescription medications; mental healthcare or counselling; and eyeglasses or other technical aid). In this sample of patients, with a mean age of 58.2 years, 70.2% were married/cohabiting, 43.0% were pensioners/retirees, 57.2% had a low educational level and 46.3% reported a sufficient monthly income. Two to three chronic problems were found in 42.2%, four to five in 27.6% and six or more chronic problems in 30.1% of the patients (mean chronic health problems 4.5). Increased multimorbidity levels were linked to worse health-related quality of life, particularly the physical health. Male patients with high monthly incomes and highly functional families had better physical and mental health. High levels of education and the presence of asthma were also associated with better physical health. Contrariwise, elderly patients with high levels of multimorbidity and with osteoarthritis had lower physical health. The majority of the patients lived in highly functional families and did not have unmet health needs. When health needs were stated they were mostly for generalist medical care, dental care, and eyeglasses/other technical aid. Financial insufficiency was the primary reason for not fulfilling their health needs. In the third study of the thesis (PAPER IV), a panel of experts was assembled, consisting of 23 Portuguese GPs, who using the Delphi technique translated into Portuguese, after two rounds, the EGPRN definition of multimorbidity, with a consensus score of 8.43 out of 9: “A multimorbilidade é definida como qualquer combinação de uma doença crónica com pelo menos uma outra doença (aguda ou crónica), ou com um fator biopsicossocial (associado ou não), ou com um fator de risco somático. Qualquer fator biopsicossocial, qualquer fator de risco somático, a rede social, a carga das doenças, o consumo de cuidados de saúde e as estratégias de adaptação do doente podem funcionar como modificadores (dos efeitos da multimorbilidade). A multimorbilidade pode modificar os resultados em saúde e levar a um aumento da incapacidade, à diminuição da qualidade de vida ou à fragilidade.” The fourth and final study of this thesis (PAPER V), a web-based qualitative descriptive study, carried out in the first trimester of 2016, included 74 GPs from the districts of Coimbra and Aveiro. The sample was highly aware of multimorbidity and pointed out several difficulties and challenges in its management. Extrinsic factors were associated with the healthcare system logistics’ management (consultation time, organization of care teams, clinical information) and society (media pressure, social/family support). Intrinsic factors related to the GP, patient, and physician-patient relationship were also stated. The fundamental characteristics of family medicine were pointed out as the tools to deal with the difficulties. Also, the complex care required by multimorbid patients needs an adequate consultation time, multidisciplinary teamwork, and more education/training. The clarity and usefulness of the EGPRN definition of multimorbidity was evident, as well as the added value of disclosing to the GPs the data of the first Phases of this thesis. In conclusion, multimorbidity is a common and complex problem in primary health care in Portugal. The knowledge of its determinants and consequences, as described in this research project, may have an important role in improving the management of patients with multimorbidity. The studies of multimorbidity frequently deal with the diagnosis of medical conditions, but one should never forget that GPs also deal with the burden of a person’s suffering. Thus, one must dare to design future guidelines not just for the patient with multimorbidity, but mostly for the person with multimorbidity.
As doenças crónicas assumem inegável importância como causa de morbilidade e mortalidade. Aos Cuidados de Saúde Primários é comum recorrerem doentes que apresentam múltiplas doenças crónicas (ou problemas crónicos) – multimorbilidade. O impacto negativo da multimorbilidade é sentido a nível do doente (e dos seus cuidadores), do médico e do sistema de saúde. A multimorbilidade acarreta crescente complexidade aos cuidados de saúde (p. ex. acessibilidade e organização da consulta). A literatura internacional demonstra que é comum a pessoa com multimorbilidade apresentar fracos resultados em saúde, diminuição da qualidade de vida, sofrimento psicológico, maior utilização dos serviços de saúde, maior número de complicações dos tratamentos médicos e maior despesa em saúde. Esta tese teve como objetivo o estudo da multimorbilidade no contexto dos Cuidados de Saúde Primários em Portugal, a partir de várias perspetivas (epidemiológica global, do doente e do médico de família) e a exploração da sua relevância. Para alcançar este objetivo geral, a investigação foi dividida em três Fases, foram definidos objetivos mais específicos (PAPER I) e resultou em quatro manuscritos publicados em revistas científicas internacionais: 1. Estimar a prevalência da multimorbilidade na população adulta observada nos Cuidados de Saúde Primários em Portugal, identificar os fatores sociodemográficos associados, e caracterizar as combinações de problemas crónicos de saúde (PAPER II). 2. Analisar a relação entre a multimorbilidade, a qualidade de vida relacionada com a saúde, o apoio familiar percecionado, e as necessidades não satisfeitas em saúde, em doentes adultos observados nos Cuidados de Saúde Primários (PAPER III). 3. Traduzir a definição de multimorbilidade da European General Practice Research Network (EGPRN), de acordo com as características culturais e linguísticas portuguesas (PAPER IV). 4. Avaliar o conhecimento, a compreensão e as práticas percecionadas pelos médicos de família em relação à multimorbilidade e ao seu controlo. Avaliar a clareza e a utilidade da definição de multimorbilidade da EGPRN traduzida para português. Analisar se ao ser fornecido material informativo descrevendo os resultados dos estudos anteriores sobre multimorbilidade, este mudaria as opiniões dos médicos de família sobre o assunto (PAPER V). O primeiro estudo da tese (PAPER II), transversal e analítico, realizado no período compreendido entre outubro de 2013 e dezembro de 2014, nas cinco Administrações Regionais de Saúde de Portugal Continental, englobou 1993 indivíduos com 18 anos ou mais (1279 mulheres e 714 homens), convidados a participar pelos seus médicos de família (taxa de participação de 98.3%). Através de uma entrevista presencial aos utentes, da consulta dos seus processos clínicos e do conhecimento que cada médico de família tem da história clínica dos utentes, foram recolhidas informações sobre a história individual de doença e as características sociodemográficas. Na ausência de uma definição consensual de multimorbilidade, foram utilizadas duas definições: presença de dois ou mais problemas crónicos de saúde no mesmo indivíduo e também de três ou mais problemas crónicos (de uma lista de 147 problemas crónicos de saúde possíveis). Nesta amostra de utentes dos Cuidados de Saúde Primários, com uma média etária de 56.3 anos, 69.5% eram casados/coabitantes, 41.5% eram pensionistas/reformados, 48.7% tinham escolaridade baixa e 54.4% tinham rendimentos médios. A multimorbilidade estava presente em 72.7% (≥2 problemas crónicos) e 57.2% (≥3 problemas crónicos) dos indivíduos. A multimorbilidade aumentou significativamente com a idade. Os pensionistas/reformados e os indivíduos com escolaridade baixa apresentaram maior probabilidade de sofrer de multimorbilidade. As patologias cardiometabólica e mental foram as mais comuns. Foram identificadas seis combinações de problemas crónicos de saúde. O segundo estudo da tese (PAPER III), também transversal, realizado no período compreendido entre janeiro de 2014 e janeiro de 2015, na Região Centro de Portugal, englobou 521 doentes (334 mulheres e 187 homens) dos Cuidados de Saúde Primários com 18 anos ou mais e com multimorbilidade (≥2 problemas crónicos de saúde e em que pelo menos um teria de ser hipertensão, diabetes, asma ou osteoartrose). Através de uma entrevista presencial aos doentes, foram recolhidas informações sobre as características sociodemográficas, a história individual de doença, a qualidade de vida relacionada com a saúde (questionário de estado de saúde SF-12), o apoio familiar (questionário APGAR familiar), e as necessidades não satisfeitas em saúde (cuidados médicos generalistas, cirúrgicos e dentários; receitas/renovação de receituário; psiquiatra/aconselhamento em saúde mental; óculos ou outras ajudas técnicas). Nesta amostra de doentes, com uma média etária de 58.2 anos, 70.2% eram casados/coabitantes, 43.0% eram pensionistas/reformados, 57.2% tinham escolaridade baixa e 46.3% tinham rendimentos médios. Dois a três problemas crónicos foram encontrados em 42.2%, quatro a cinco em 27.6% e seis ou mais problemas crónicos em 30.1% dos doentes (média de problemas crónicos de saúde 4.5). Com o aumento dos níveis de multimorbilidade verificou-se um agravamento na qualidade de vida relacionada com a saúde, particularmente a saúde física. Doentes do sexo masculino com rendimentos elevados e famílias altamente funcionais apresentaram melhor saúde física e mental. Um nível de escolaridade mais elevado e a presença de asma também estiveram associados a melhor saúde física. Pelo contrário, idosos com elevada multimorbilidade e com osteoartrose obtiveram pior saúde física. A maioria dos doentes vivia em famílias altamente funcionais e não referiu necessidades em saúde não satisfeitas. Os restantes declararam necessidades de cuidados médicos, dentários, e óculos/outras ajudas técnicas. A incapacidade financeira foi a principal razão para não satisfazerem as suas necessidades em saúde. No terceiro estudo da tese (PAPER IV), foi formado um painel de peritos constituído por 23 médicos de família portugueses, que através da técnica Delphi traduziu para a língua portuguesa, em duas etapas, a definição de multimorbilidade da EGPRN com uma concordância de 8.43 em 9: “A multimorbilidade é definida como qualquer combinação de uma doença crónica com pelo menos uma outra doença (aguda ou crónica), ou com um fator biopsicossocial (associado ou não), ou com um fator de risco somático. Qualquer fator biopsicossocial, qualquer fator de risco somático, a rede social, a carga das doenças, o consumo de cuidados de saúde e as estratégias de adaptação do doente podem funcionar como modificadores (dos efeitos da multimorbilidade). A multimorbilidade pode modificar os resultados em saúde e levar a um aumento da incapacidade, à diminuição da qualidade de vida ou à fragilidade.” O quarto e último estudo da tese (PAPER V), descritivo e qualitativo, baseado num questionário online, realizado no primeiro trimestre de 2016, englobou 74 médicos de família dos distritos de Coimbra e Aveiro. A amostra apresentou elevada consciência sobre a multimorbilidade e assinalou várias dificuldades e desafios na sua gestão. Fatores extrínsecos foram associados à gestão e logística do sistema de saúde (tempo de consulta, organização das equipas de saúde, informação clínica) e à sociedade (pressão dos média, apoio social/familiar). Fatores intrínsecos relacionados com o médico de família, o doente e a relação médico-doente também foram enumerados. As características fundamentais da medicina geral e familiar foram apontadas como as ferramentas para lidar com as dificuldades. Além disso, para gerir a complexidade do doente com multimorbilidade é necessário um tempo de consulta adequado, trabalho em equipa multidisciplinar e mais educação/treino. A clareza e a utilidade da definição de multimorbilidade da EGPRN ficou patente, assim como, a mais-valia da divulgação aos médicos de família dos dados das primeiras Fases desta tese. Em conclusão, a multimorbilidade é um problema comum e complexo nos Cuidados de Saúde Primários em Portugal. O conhecimento dos seus determinantes e suas consequências, tal como são descritos neste projeto de investigação, pode ter um importante lugar na melhoria da gestão do doente com multimorbilidade. Os estudos de multimorbilidade lidam frequentemente com o diagnóstico dos problemas de saúde, mas nunca se deve esquecer que os médicos de família também lidam com o peso do sofrimento da pessoa. Assim, no futuro deve-se ousar desenhar guidelines não apenas para o doente com multimorbilidade, mas principalmente para a pessoa com multimorbilidade.
URI: http://hdl.handle.net/10400.6/4776
Designação: Doutoramento em Medicina
Aparece nas colecções:FCS - DCM | Dissertações de Mestrado e Teses de Doutoramento

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