Calheiros, José Manuel Lage CampeloMendes, Liliana Pires Antunes Castanheira de Carreiro2014-05-052014-05-052012-08http://hdl.handle.net/10400.6/1741Introdução: Atualmente, um número crescente de cirurgias é realizado em populações cada vez mais idosas o que poderá representar um maior risco de complicações, quer devido à comorbilidade inerente, quer à polimedicação associada. A instituição de medicação crónica nestes doentes permite que estes tenham as suas doenças crónicas estabilizadas, o que possibilita a realização de uma cirurgia. Por outro lado, a evolução das técnicas cirúrgica e anestésica, permite o aumento da acessibilidade aos cuidados cirúrgicos, bem como o recurso crescente a intervenções complexas. Assim, é da maior pertinência atual avaliar as consequências da gestão da medicação crónica no período perioperatório. O estudo realizado em 2000 por Kennedy e colaboradores identificou que 49% dos doentes submetidos a cirurgia geral ou vascular tomavam medicação crónica, e que esta estava associada a um risco relativo de 2.7 de complicações no pós-operatório, comparativamente aos doentes sem qualquer medicação. Ainda neste estudo, verificou-se que 5% dos doentes que tomavam medicação tiveram complicações diretamente relacionadas com a suspensão dessa medicação no período perioperatório. Na literatura publicada são escassos os dados sobre a utilização e gestão da medicação crónica nos doentes cirúrgicos, durante o período perioperatório. Adicionalmente, são poucos os estudos que avaliam o risco de acontecimentos adversos associados à suspensão versus continuação da medicação crónica no mesmo período. Objetivos: Os objetivos principais da presente dissertação são: (1) definir normas de orientação clínica baseadas na evidência para a gestão do risco iatrogénico no período perioperatório e (2) caracterizar e avaliar a gestão da medicação crónica no período perioperatório. Material e Métodos: (1) As normas de orientação clínica foram definidas através da realização de uma revisão sistemática e de um consenso formal. A revisão sistemática consistiu na pesquisa de literatura nas bases de dados Medline, Embase, ISI Web of Knowledge e na Medscape. Dois investigadores independentes avaliaram a qualidade dos estudos selecionados utilizando os níveis de evidência da Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Na pesquisa bibliográfica verificou-se que existiam normas de orientação clínica publicadas com classificação do grau de recomendação, para determinados grupos terapêuticos, designadamente os bloqueadores betas, as estatinas e os antitrombóticos. Assim, foi decidido não integrar estes grupos terapêuticos no consenso formal. O consenso formal foi realizado tendo como base uma técnica de grupo nominal modificada. Definiram-se 32 recomendações com base na revisão sistemática previamente realizada. Estas recomendações foram estruturadas num formulário, com o objetivo do painel de especialistas pontuar cada uma segundo o respetivo grau de concordância. O painel era constituído por sete especialistas com experiência reconhecida em medicina interna, medicina baseada na evidência, cirurgia geral, anestesiologia e farmácia. A primeira avaliação foi realizada por correio eletrónico. Numa segunda fase, foi realizada uma reunião, em que cada recomendação foi discutida e por fim, foi feita novamente uma avaliação das recomendações por correio eletrónico. As recomendações que obtiveram consenso entre os especialistas foram definidas como normas de orientação clínica. (2) Para a caracterização e avaliação da gestão da medicação crónica no período perioperatório realizou-se um estudo coorte retrospetivo no Centro Hospitalar Cova da Beira. Os doentes foram selecionados na consulta de anestesia, entre Setembro de 2008 e Setembro de 2009. O doente foi entrevistado antes da consulta de anestesia, para garantir que cumpria os critérios de inclusão. Os outros dados (dados demográficos, utilização de medicação crónica, informação clínica e acontecimentos adversos) foram recolhidos do processo clínico cirúrgico e do relatório dos episódios de urgência do programa informático ALERT®. Resultados: A revisão sistemática selecionou e classificou o nível de evidência de 23 estudos: 3 ensaios clínicos randomizados, 13 estudos coorte, 3 caso-controlo e 3 casos clínicos. O consenso formal definiu 22 normas de orientação clínica para a gestão da medicação crónica no período perioperatório. No estudo coorte foram incluídos 929 doentes submetidos a cirurgia eletiva entre Setembro de 2008 e Julho de 2010. Verificou-se que 71.3% dos doentes cirúrgicos tomavam medicação crónica, numa média de 2.4 medicamentos por doente. Dos doentes que tomavam medicação crónica, 62.1% faziam terapêutica para o sistema cardiovascular. Independentemente do grupo terapêutico, 89.9% dos doentes suspendeu a medicação crónica no período perioperatório. Na análise efetuada, ajustada para as variáveis de confundimento, verificou-se, para esta população, que tomar medicação crónica e suspender a respetiva medicação no período perioperatório não são fatores de risco para a ocorrência de acontecimentos adversos. Conclusões: O consenso formal mostrou ser um método prático e útil que permite integrar diferentes formas de evidência para o desenvolvimento de normas de orientação clínica. No estudo realizado verificou-se que a toma de medicação crónica e a sua gestão no período perioperatório (suspensão/continuação) não aumenta o risco de acontecimentos adversos no mesmo. Esta evidência deve ser analisada com cautela dadas as limitações do estudo assinaladas.Introduction: A large number of surgical procedures is daily performed worldwide. These interventions are performed in an progressively elderly population. Since many of these patients have multiple pathologies and receive chronic medication, this population is at an increased risk of surgery associated complications. Nevertheless, It has become increasingly possible to perform surgery in this population because chronic medication improves their general health status and major advances in anaesthetic and surgical techniques have occurred. Surgery and chronic medication management should be consistently evaluated. Kennedy and colleagues found that 49% of the general surgical patients take medications unrelated to surgery and that was associated with a postoperative complication relative risk of increased of 2.7, when compared with those not taking any medication. The same study show that, 5% of the patients suffered postoperative complications directly attributable to chronic medication withdrawal. Unfortunately, there is limited outcome data about the most frequent chronic medications therapeutic groups taken in the perioperative period and how clinicians should manage them. Also, there is a lack of evidence quantifying the risk of adverse events associate with chronic medication suspension versus continuation during the perioperative period. Objectives: (1) to develop evidence based recommendations for the management of chronic medication in the perioperative period; (2) to evaluate chronic medication use in a surgical population and the impact of its management in the incidence of perioperative adverse events. Material and Methods: (1) A systematic review and a formal consensus were performed to definition of guidelines. A search in Medline, Embase, ISI Web of Knowledge and Medscape were conducted. The quality of selected studies was evaluated by two independent investigators using the Scottish Intercollegiate Guidelines Network levels of evidence. Evidence-based guidelines were found for some therapeutic groups, namely β-blockers, statins and antithrombotic therapy. Those guidelines were adopted and no further analysis was done. For other therapeutic groups, a formal consensus was used, based on a modified nominal group technique: 32 statements were formulated considering the literature retrieved. A selected panel of experts was asked by electronic mail to rate their level of agreement with each statement. This panel comprises seven specialists with recognized expertise in internal medicine, evidence-based medicine, surgery, anaesthesiology and pharmacy.Then, a meeting was convened and a second round survey was used to determine the final level of agreement. The statements which met the established criteria of consensus were developed into practice recommendations. (2) An retrospective study was carried in Centro Hospitalar Cova da Beira to: a) identify the chronic medication use profiles of a surgical population; b) quantify the relative importance of taking chronic medication and its impact on perioperative management and the incidence of adverse events. Patients attending the Centro Hospitalar Cova da Beira clinics were recruited between September 2008 and September 2009, at. Patients were interviewed before anaesthesia consultation by a member of the research team to ensure that enrollment criteria were met. All other data (demographic characteristics, chronic medication use, the clinical information and adverse events) were gathered from postoperative review of medical records and from the ALERT® report of urgency episodes. Results: (1) A total of 23 studies were included in the systematic review - 3 randomised controlled trials, 13 cohort studies, 2 case-controls studies and 3 clinic-cases. Twenty two chronic medication management practice recommendations in the perioperative period resulted from formal consensus. (2) The study included 929 patients submitted to elective surgery during the study period. A total of 71.3% of patients were on chronic medication. The mean number of drugs taken was 2.4 ± 2.5(1-14). Of the patients taking chronic medication, 62.1% were on drugs for cardiovascular system and 89.9% did withdraw it during perioperative period. The analysis performed, after adjusting for confounding variables, reveal that both taking chronic medication and withdrawal were not risk factors for the occurrence of adverse events. Conclusions: The formal consensus method proved to be a helpful tool to integrate different evidence documents for the development of practice guidelines. This work also provides limited evidence that chronic medication and its management, either continuing or the withdrawal of it, may not add significant risk to perioperative period. Due to the study limitations discussed, these results must be considered with caution.porMedicação crónicaPeríodo perioperatório - Gestão da medicaçãoIatrogenia - Normas de orientação clínicadoctoral thesis101294166