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  • Identificação intraoperatória das glândulas paratiroideias por fluorescência de infravermelho próximo
    Publication . Serra, Carlos Alberto de Almeida; Silveira, Luís Filipe da Fonseca Lopes da; Lemos, Manuel Carlos Loureiro de
    A identificação intraoperatória das glândulas paratiroideias é sempre um desafio que se coloca aos cirurgiões, em cirurgia tiroideia e paratiroideia, pois as pequenas dimensões, coloração e forma destas glândulas tornam difícil a sua diferenciação de gânglios linfáticos, tecido adiposo e mesmo de pequenos nódulos tiroideus. Em 2011, investigadores da Universidade de Vanderbilt descreveram pela primeira vez a autofluorescência das paratiroides quando submetidas a luz infravermelho próximo, propriedade potencialmente útil para a sua identificação intraoperatória. No presente trabalho foram realizados vários estudos tentando contribuir para o aumento do conhecimento neste campo. Tendo as glândulas paratiroideias e tiroide características próprias pela sua natureza secretória, tentámos em primeiro lugar assegurar a inocuidade da estimulação luminosa no padrão de secreção hormonal, em modelo animal. Dois grupos de ratos Wistar foram submetidos a incisão cervical para exposição da região tiro-paratiroideia, sendo um dos grupos irradiado com fonte de luz infravermelho próximo. Efetuaram-se colheitas sanguíneas para doseamentos de T3, T4, TSH, cálcio e PTH no pré-operatório, 7 minutos após exposição e aos 30 e 60 dias do pós-operatório, nos animais de ambos os grupos. Não foram registadas diferenças significativas nos resultados analíticos dos dois grupos, sendo as pequenas alterações encontradas transitórias. Noutro estudo procedeu-se ao exame histológico convencional e microscopia eletrónica das peças operatórias dos dois grupos (irradiado e controlo). Não foram encontradas diferenças estruturais ou ultraestruturais entre os tecidos de ambos os grupos. Estes estudos permitem concluir que a irradiação da região cervical com luz infravermelho próximo, nas condições que permitem a sua identificação por autofluorescência, é inócua para os tecidos, não alterando o seu padrão de secreção. Outra vertente deste trabalho teve como objetivo a demonstração da possibilidade de a autofluorescência das paratiroides poder ser detetada sem recurso a tecnologia dispendiosa, sendo estudada a utilização de um dispositivo de baixo custo baseado em óculos de visão noturna com a adequada filtração luminosa. Este dispositivo foi testado in vitro, com análise de 32 peças operatórias, revelando-se muito eficaz na discriminação entre os tecidos (p<0.001). Os estudos subsequentes, com utilização do dispositivo desenvolvido, orientaram-se para a utilização intraoperatória, contribuição para a validação da técnica. - Quarenta peças operatórias de cirurgias tiroideias foram examinadas com recurso ao dispositivo acima referenciado, para identificação de tecido paratiroideu incidentalmente excisado, sendo os dados obtidos confrontados com o exame histológico. Foram detetados com o dispositivo sete dos oito fragmentos de paratiroides identificados no exame anatomopatológico, existindo um falso positivo (nódulo coloide), representando uma sensibilidade de 87,5 % e uma especificidade de 97,1 %. A presença de tecido paratiroideu na peça operatória não teve, contudo, repercussão nas taxas de hipocalcemia pósoperatória. - Em cinco casos consecutivos de cirurgias por hiperparatiroidismo primário e exames de localização não concordantes, relativamente à localização superior ou inferior da glândula patológica, foi utilizada a autofluorescência como auxiliar na identificação das glândulas paratiroideias. O sistema permitiu a identificação de todas as glândulas procuradas, aumentando a confiança do cirurgião nessa identificação, refletindo-se na decisão de não proceder à exploração bilateral. - Quarenta e cinco pacientes consecutivos submetidos a tiroidectomia total com utilização da autofluorescência para identificação das glândulas paratiroideias (grupo de estudo), foram comparados com os 60 doentes operados anteriormente pelo mesmo cirurgião sem utilização da autofluorescência (grupo controlo), sendo objetivos principais a avaliação da hipocalcemia e hipoparatiroidismo pós-operatórios, o número de paratiroides identificadas, bem como o número de paratiroides incidentalmente ressecadas. Os pacientes no grupo de estudo apresentaram valores de hipoparatiroidismo significativamente inferiores (p=0,044). Apesar da redução observada neste grupo nos valores absolutos de cálcio e no número de pacientes com hipocalcemia, esta diferença não foi estatisticamente significativa. No grupo de estudo não existiram casos de hipocalcemia permanente, que ocorreu em três pacientes no grupo controlo. O número de glândulas paratiroideias identificadas foi significativamente superior no grupo de estudo (p<0.001). A capacidade de o dispositivo identificar acuradamente glândulas paratiroideias inadvertidamente excisadas atingiu neste estudo uma sensibilidade de 100 % e uma especificidade de 87,5 %. Sendo a autofluorescência das paratiroides um fenómeno pouco conhecido, desenvolvemos um estudo in vitro para avaliar a persistência da autofluorescência em glândulas submetidas a congelação, aquecimento e fixação em formalina. Os resultados obtidos confirmaram a robustez do fenómeno, demonstrando-se a persistência da fluorescência mesmo após exposição a condições extremas. Também no sentido de um melhor esclarecimento do fenómeno, procedemos a análises tecidulares com recurso a técnicas de Ground State Diffuse Reflectance Absorption Spectra e Laser induced luminescence, que, apesar de não terem fornecido pistas sobre a origem da autofluorescência, mostraram a existência de outros picos de emissão luminosa, passíveis de ser utilizados para a identificação das paratiroides, abrindo outro campo de investigação. Do conjunto de todos os trabalhos desenvolvidos, concluímos que a autofluorescência das paratiroides na gama do infravermelho próximo, sendo inócua para os tecidos e não influenciando significativamente o padrão de secreção hormonal, poderá tornar-se uma ferramenta útil para a identificação intraoperatória das mesmas em cirurgia tiroideia e paratiroideia.