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Potentially Inappropriate Prescribing in Elderly: Application of STOPP/START Criteria in Portuguese Patients
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Resumo(s)
The ageing of the population is a multifactorial phenomenon, primarily resulting from low birth rates and an increase in average life expectancy. While the increase in life expectancy reflects the success of public health measures, population ageing leads to greater morbidity and an increased incidence of chronic diseases. This raises concerns about the sustainability of patient management and health systems. Chronic diseases are more prevalent in older people (those aged 65 or over) and result in multimorbidity, which leads to the simultaneous use of several drugs. Polypharmacy — defined as the use of five or more drugs — is associated with an increased risk of adverse drug reactions, drug-related problems, and potentially inappropriate prescribing. Adverse drug reactions are responsible for hospital admissions, health costs, morbidity and mortality, even though more than half of them are preventable. The management of these patients with an increasingly complex pharmacotherapeutic profile requires a careful approach, particularly when transitioning care, requires the definition and monitoring of an individual intervention plan for each patient. In Portugal, where the average life expectancy is slightly higher than the European average, the National Network for Integrated Continuing Care (RNCCI) was created in 2006 by the Ministries of Labour and Social Solidarity, and Health. The RNCCI comprises a group of public and private institutions that provide long-term healthcare and social support to the patients leaving hospital or joining from the community who are dependent and require assistance with mental, social and/or physical limitations. Although this support is independent of age, a significant proportion of patients are elderly. The RNCCI has more than 10,000 inpatient beds, which are distributed across several Units for Integrated Continuous Care (UCCI) nationwide. However, research into the medication of these patients is still lacking, particularly on polypharmacy and potentially inappropriate prescribing. This is also associated with the occurrence of adverse drug reactions, the risk of hospitalisation and readmission, high costs, a lower quality of life and even higher mortality. Potentially inappropriate prescribing is a growing concern in terms of potentially inappropriate medication (PIM), overprescribing (prescribing medication without a clear clinical indication) and incorrect prescribing (prescribing an indicated medication when the risk outweighs the benefit, or when a safer or more effective alternative is available); it also refers to potential prescribing omissions (PPO), or underprescribing (failing to prescribe a beneficial medication for which there is a clear clinical indication). Various tools have been developed in the context of clinical practice to identify potentially inappropriate prescriptions. One of the first to be developed was the Beers list, which has been widely used. However, as many of the medicines included in this list are not marketed in most European countries, its applicability is limited. The STOPP/START criteria (Screening Tool of Older People’s Prescriptions/Screening Tool to Alert to Right Treatment) can identify PIM and PPO, both of which can have harmful consequences for patients. The updates of the criteria have been shown to cover PIM with greater clinical significance. Despite the relevance of these criteria, they are rarely applied in Portugal and are practically non-existent in specific contexts, such as UCCI. Therefore, this study aimed to address several gaps in Portuguese research, particularly regarding UCCI patients, by analysing the prescriptions of 180 patients from eight different UCCI. Firstly, the relationship between demographic and clinical characteristics and medication use patterns, including polypharmacy was analysed. On average, eight drugs were prescribed per patient, and around 90% of patients were polymedicated. Multivariate logistic regression revealed that polypharmacy was significantly associated with UCCI when two institutions were compared, as well as with the Charlson Comorbidity Index (CCI). The CCI is an index resulting from the sum of age weighting (one point for each decade over the age of 50, up to a maximum of four points) and a weighting assigned to various diseases (from one to six). It predicts the 10-year survival rate of patients with multiple comorbidities: higher scores indicate more serious health conditions and, consequently, a worse prognosis. Then, the prevalence of PIM and PPO in elderly patients was determined by applying the STOPP/START criteria, after which potential predictors were investigated. PIM was found to have a prevalence of 85.1%, mainly involving drugs that act on the central nervous system and psychotropic drugs. PPO had a prevalence of 81.4%, mainly involving drugs that act on the musculoskeletal and cardiovascular systems. Logistic regression analysis showed that the predictors of PIM were female gender, hospital admission and the number of medications taken. In turn, PPO was significantly associated with CCI and a recent history of fractures. Finally, we explored differences in the prevalence and associated factors of PIM and PPO between the patients aged 75–84 years and the oldest-old patients (i.e., aged 85 or over). The oldest-old patients were more dependent on activities of daily living and had a higher CCI. However, patients aged 75–84 patients took more daily drugs and had higher oral doses; additionally, patients in this age group were more likely to have been hospitalized and to be obese. Although PIM was lower in older patients (≥85 years), the prevalence of PIM and PPO did not differ significantly between the two age groups. The most prevalent cases of PIM and PPO were the same, but older patients with a history of falls were more likely to have a PPO associated with an omitted vitamin D prescription. Logistic regression analysis showed that the number of medications was a common predictor of PIM. For PPO, male gender and risk of falls were predictors in the 75–84 age group, while number of comorbidities was a predictor in the group aged 85 or over. This study aims to improve the quality of healthcare provided to the elderly by highlighting the need to optimise drug therapy with a holistic but individualised approach. The dynamic interaction between ageing, multimorbidity, polypharmacy and inappropriate prescribing can result in significant harm, both economically and, more importantly, in terms of patients' lives. Adopting good prescribing practices alongside the early identification of PIM and PPO could reduce risks and improve patients' health outcomes. Furthermore, identifying predictors of inappropriate prescribing could provide valuable information for the development of future health policies and clinical practices tailored to Portugal's growing elderly population.
O envelhecimento crescente da população é multifatorial, mas resulta sobretudo de baixas taxas de natalidade e do aumento da esperança média de vida. Embora o aumento da esperança média de vida reflita o sucesso de medidas de saúde pública, o envelhecimento da população traduz-se numa maior morbilidade e incidência de doenças crónicas, o que suscita preocupações quanto à sustentabilidade da gestão dos doentes e dos sistemas de saúde. De facto, as doenças crónicas, mais prevalentes nas pessoas idosas (com 65 ou mais anos), culminam em multimorbilidade e, consequentemente, na utilização simultânea de vários fármacos. É de notar que a polifarmácia, globalmente aceite como a utilização de cinco ou mais fármacos, está associada a uma maior probabilidade de ocorrência de reações adversas a medicamentos, problemas relacionados com medicamentos e prescrição potencialmente inapropriada. Por sua vez, as reações adversas a medicamentos são responsáveis por internamentos hospitalares, custos de saúde, morbilidade e mortalidade, apesar de mais de metade poderem ser evitáveis. A gestão destes doentes com um perfil farmacoterapêutico cada vez mais complexo exige uma abordagem cuidadosa, nomeadamente aquando da transição de cuidados, e a definição e monitorização de um plano individual de intervenção para cada doente. No âmbito dos cuidados continuados, em Portugal, onde a esperança média de vida é ligeiramente superior à média europeia, foi criada a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) em 2006, por iniciativa do Ministério do Trabalho e da Solidariedade Social e do Ministério da Saúde. A RNCCI é formada por um conjunto de instituições públicas e privadas que prestam cuidados continuados de saúde e apoio social a doentes provenientes do hospital ou da comunidade, que se encontram em situação de dependência e necessitam de ajuda para lidar com limitações mentais, sociais e/ou físicas. Apesar deste apoio ser independente da idade, a verdade é que uma percentagem muito significativa dos seus doentes é naturalmente idosa. A RNCCI abrange mais de 10.000 camas de internamento distribuídas, a nível nacional, por diversas Unidades de Cuidados Continuados Integrados (UCCI). No entanto, existe ainda uma lacuna significativa na investigação que explore a medicação destes doentes, especialmente no que concerne à polifarmácia e à prescrição potencialmente inapropriada, também associada à ocorrência de reações adversas a medicamentos, risco de hospitalização, readmissão hospitalar, custos elevados, menor qualidade de vida e até maior mortalidade. A prescrição potencialmente inapropriada é uma preocupação crescente que respeita a: medicamentos potencialmente inapropriados (PIM), sobreprescrição (utilização de medicamentos sem uma indicação clínica clara) ou prescrição incorreta (utilização de um medicamento indicado quando o risco ultrapassa o benefício ou quando existe uma alternativa mais segura ou mais eficaz); e prescrições potencialmente omissas (PPO), ou subprescrição (não prescrição de um medicamento benéfico para o qual existe uma indicação clínica clara). No contexto da prática clínica, foram desenvolvidas diversas ferramentas para identificar prescrições potencialmente inapropriadas. A lista de Beers, uma das primeiras a ser desenvolvida, tem vindo a ser amplamente utilizada. No entanto, como muitos dos medicamentos incluídos nesta lista não estão comercializados na maioria dos países europeus, a sua aplicabilidade é limitada. Por sua vez, os critérios STOPP/START (Screening Tool of Older People’s Prescriptions/Screening Tool to Alert to Right Treatment) permitem identificar PIM e PPO, que também têm consequências nefastas para os doentes, e as versões atualizadas demonstraram cobrir PIMs com maior significado clínico. Apesar da relevância destes critérios, a sua aplicação em Portugal é escassa e praticamente inexistente em contextos específicos, como as UCCI. Assim, o presente estudo propôs-se a colmatar várias lacunas existentes na investigação portuguesa, nomeadamente no que concerne aos doentes das UCCI, analisando a prescrição de 180 doentes oriundos de 8 UCCI distintas. Em primeiro lugar, analisou-se a relação entre as características demográficas e clínicas com o padrão de utilização de medicamentos e a polifarmácia. A média de fármacos prescritos por doente foi de oito e cerca de 90% dos doentes estava polimedicado. A regressão logística multivariada revelou que a polifarmácia estava significativamente associada à UCCI, quando comparadas duas instituições, e também com o Índice de Comorbidade de Charlson (CCI). O CCI é um índice que resulta da soma entre a ponderação da idade (1 ponto por cada década acima dos 50 anos, com um máximo de 4 pontos) e uma ponderação atribuída a várias doenças (de 1 a 6). O CCI prevê a sobrevida a 10 anos de doentes com múltiplas comorbilidades, sendo que pontuações mais altas indicam situações de saúde mais graves e, consequentemente, um pior prognóstico. Em seguida, foi determinada a prevalência de PIM e PPO nos doentes idosos, através da aplicação dos critérios STOPP/START, e foram investigados potenciais preditores. PIM teve uma prevalência de 85,1% e envolveu principalmente fármacos que atuam no sistema nervoso central e psicotrópicos. PPO teve uma prevalência de 81,4% e esteve associada sobretudo a fármacos que atuam no sistema musculoesquelético e no sistema cardiovascular. A regressão logística revelou que os preditores de PIM foram o género feminino, a proveniência do hospital e o número de medicamentos. Por sua vez, PPO esteve significativamente associado ao CCI e à história recente de fraturas. Por fim, foram exploradas as diferenças entre os doentes idosos com idades entre os 75 e os 84 anos e osidosos mais velhos (i.e, com 85 ou mais anos) no que respeita à prevalência e aos fatores associados a PIM e PPO. Os doentes mais idosos eram mais dependentes nas atividades de vida diária e apresentaram um CCI superior, apesar de serem os doentes idosos com idades entre os 75 e os 84 anos a revelar um maior número de fármacos diários e de doses orais. Para além disso, os doentes entre os 75 e os 84 anos tiveram uma maior proveniência do hospital e eram mais obesos. A PIM foi inferior nos doentes mais velhos, no entanto, a prevalência de PIM e PPO não foi significativamente diferente entre os dois grupos etários. As PIM e PPO mais prevalentes foram as mesmas, mas os doentes mais velhos com história de quedas tinham mais provavelmente uma PPO associada à omissão da prescrição de vitamina D. A regressão logística revelou que o número de medicamentos foi um preditor comum de PIM. No caso dos PPO, o género masculino e o risco de queda foram preditores no grupo dos 75 aos 84 anos, enquanto o número de comorbilidades foi preditor no grupo com 85 ou mais anos. As conclusões deste estudo visam contribuir para a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde prestados a idosos, alertando para a necessidade de otimização da terapêutica medicamentosa, tendo em consideração uma abordagem holística, mas individualizada. A interação dinâmica entre o envelhecimento, a multimorbilidade, a polifarmácia e a prescrição inapropriada podem resultar em consequências nocivas marcantes, tanto do ponto de vista económico como, mais importante ainda, do ponto de vista da vida do doente. A adoção de boas práticas de prescrição aliada à identificação precoce de PIM e PPO poderá permitir reduzir os riscos e melhorar os resultados em saúde dos doentes. Para além disso, a identificação de preditores de prescrição inapropriada poderá fornecer dados importantes para a implementação de futuras políticas de saúde e práticas clínicas adequadas à crescente população idosa em Portugal.
O envelhecimento crescente da população é multifatorial, mas resulta sobretudo de baixas taxas de natalidade e do aumento da esperança média de vida. Embora o aumento da esperança média de vida reflita o sucesso de medidas de saúde pública, o envelhecimento da população traduz-se numa maior morbilidade e incidência de doenças crónicas, o que suscita preocupações quanto à sustentabilidade da gestão dos doentes e dos sistemas de saúde. De facto, as doenças crónicas, mais prevalentes nas pessoas idosas (com 65 ou mais anos), culminam em multimorbilidade e, consequentemente, na utilização simultânea de vários fármacos. É de notar que a polifarmácia, globalmente aceite como a utilização de cinco ou mais fármacos, está associada a uma maior probabilidade de ocorrência de reações adversas a medicamentos, problemas relacionados com medicamentos e prescrição potencialmente inapropriada. Por sua vez, as reações adversas a medicamentos são responsáveis por internamentos hospitalares, custos de saúde, morbilidade e mortalidade, apesar de mais de metade poderem ser evitáveis. A gestão destes doentes com um perfil farmacoterapêutico cada vez mais complexo exige uma abordagem cuidadosa, nomeadamente aquando da transição de cuidados, e a definição e monitorização de um plano individual de intervenção para cada doente. No âmbito dos cuidados continuados, em Portugal, onde a esperança média de vida é ligeiramente superior à média europeia, foi criada a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) em 2006, por iniciativa do Ministério do Trabalho e da Solidariedade Social e do Ministério da Saúde. A RNCCI é formada por um conjunto de instituições públicas e privadas que prestam cuidados continuados de saúde e apoio social a doentes provenientes do hospital ou da comunidade, que se encontram em situação de dependência e necessitam de ajuda para lidar com limitações mentais, sociais e/ou físicas. Apesar deste apoio ser independente da idade, a verdade é que uma percentagem muito significativa dos seus doentes é naturalmente idosa. A RNCCI abrange mais de 10.000 camas de internamento distribuídas, a nível nacional, por diversas Unidades de Cuidados Continuados Integrados (UCCI). No entanto, existe ainda uma lacuna significativa na investigação que explore a medicação destes doentes, especialmente no que concerne à polifarmácia e à prescrição potencialmente inapropriada, também associada à ocorrência de reações adversas a medicamentos, risco de hospitalização, readmissão hospitalar, custos elevados, menor qualidade de vida e até maior mortalidade. A prescrição potencialmente inapropriada é uma preocupação crescente que respeita a: medicamentos potencialmente inapropriados (PIM), sobreprescrição (utilização de medicamentos sem uma indicação clínica clara) ou prescrição incorreta (utilização de um medicamento indicado quando o risco ultrapassa o benefício ou quando existe uma alternativa mais segura ou mais eficaz); e prescrições potencialmente omissas (PPO), ou subprescrição (não prescrição de um medicamento benéfico para o qual existe uma indicação clínica clara). No contexto da prática clínica, foram desenvolvidas diversas ferramentas para identificar prescrições potencialmente inapropriadas. A lista de Beers, uma das primeiras a ser desenvolvida, tem vindo a ser amplamente utilizada. No entanto, como muitos dos medicamentos incluídos nesta lista não estão comercializados na maioria dos países europeus, a sua aplicabilidade é limitada. Por sua vez, os critérios STOPP/START (Screening Tool of Older People’s Prescriptions/Screening Tool to Alert to Right Treatment) permitem identificar PIM e PPO, que também têm consequências nefastas para os doentes, e as versões atualizadas demonstraram cobrir PIMs com maior significado clínico. Apesar da relevância destes critérios, a sua aplicação em Portugal é escassa e praticamente inexistente em contextos específicos, como as UCCI. Assim, o presente estudo propôs-se a colmatar várias lacunas existentes na investigação portuguesa, nomeadamente no que concerne aos doentes das UCCI, analisando a prescrição de 180 doentes oriundos de 8 UCCI distintas. Em primeiro lugar, analisou-se a relação entre as características demográficas e clínicas com o padrão de utilização de medicamentos e a polifarmácia. A média de fármacos prescritos por doente foi de oito e cerca de 90% dos doentes estava polimedicado. A regressão logística multivariada revelou que a polifarmácia estava significativamente associada à UCCI, quando comparadas duas instituições, e também com o Índice de Comorbidade de Charlson (CCI). O CCI é um índice que resulta da soma entre a ponderação da idade (1 ponto por cada década acima dos 50 anos, com um máximo de 4 pontos) e uma ponderação atribuída a várias doenças (de 1 a 6). O CCI prevê a sobrevida a 10 anos de doentes com múltiplas comorbilidades, sendo que pontuações mais altas indicam situações de saúde mais graves e, consequentemente, um pior prognóstico. Em seguida, foi determinada a prevalência de PIM e PPO nos doentes idosos, através da aplicação dos critérios STOPP/START, e foram investigados potenciais preditores. PIM teve uma prevalência de 85,1% e envolveu principalmente fármacos que atuam no sistema nervoso central e psicotrópicos. PPO teve uma prevalência de 81,4% e esteve associada sobretudo a fármacos que atuam no sistema musculoesquelético e no sistema cardiovascular. A regressão logística revelou que os preditores de PIM foram o género feminino, a proveniência do hospital e o número de medicamentos. Por sua vez, PPO esteve significativamente associado ao CCI e à história recente de fraturas. Por fim, foram exploradas as diferenças entre os doentes idosos com idades entre os 75 e os 84 anos e osidosos mais velhos (i.e, com 85 ou mais anos) no que respeita à prevalência e aos fatores associados a PIM e PPO. Os doentes mais idosos eram mais dependentes nas atividades de vida diária e apresentaram um CCI superior, apesar de serem os doentes idosos com idades entre os 75 e os 84 anos a revelar um maior número de fármacos diários e de doses orais. Para além disso, os doentes entre os 75 e os 84 anos tiveram uma maior proveniência do hospital e eram mais obesos. A PIM foi inferior nos doentes mais velhos, no entanto, a prevalência de PIM e PPO não foi significativamente diferente entre os dois grupos etários. As PIM e PPO mais prevalentes foram as mesmas, mas os doentes mais velhos com história de quedas tinham mais provavelmente uma PPO associada à omissão da prescrição de vitamina D. A regressão logística revelou que o número de medicamentos foi um preditor comum de PIM. No caso dos PPO, o género masculino e o risco de queda foram preditores no grupo dos 75 aos 84 anos, enquanto o número de comorbilidades foi preditor no grupo com 85 ou mais anos. As conclusões deste estudo visam contribuir para a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde prestados a idosos, alertando para a necessidade de otimização da terapêutica medicamentosa, tendo em consideração uma abordagem holística, mas individualizada. A interação dinâmica entre o envelhecimento, a multimorbilidade, a polifarmácia e a prescrição inapropriada podem resultar em consequências nocivas marcantes, tanto do ponto de vista económico como, mais importante ainda, do ponto de vista da vida do doente. A adoção de boas práticas de prescrição aliada à identificação precoce de PIM e PPO poderá permitir reduzir os riscos e melhorar os resultados em saúde dos doentes. Para além disso, a identificação de preditores de prescrição inapropriada poderá fornecer dados importantes para a implementação de futuras políticas de saúde e práticas clínicas adequadas à crescente população idosa em Portugal.
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Palavras-chave
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