FCS - DCM | Dissertações de Mestrado e Teses de Doutoramento
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- Burnout e Vinculação em Oncologia e Fim de VidaPublication . Gonçalves, Florbela dos Santos; Viana, Joaquim Manuel da Silva; Sousa, Miguel Castelo Branco Craveiro deIntroduction The current shortage of human resources in the healthcare sector is increasingly recognized as a critical public health issue, with projections indicating that this challenge will escalate in the coming years. While poor working conditions have traditionally been regarded as the primary cause of burnout, emerging evidence underscores the pivotal role of personality traits, including attachment styles, in the development of this syndrome. The concept of burnout was first introduced by Herbert Freudenberger in the 1970s, defining it as a state characterized by despersonalization, emotional exhaustion and demotivation linked to work. Over time, tools to assess and measure burnout have been developed and refined. One of the most widely used instruments is the Maslach Burnout Inventory (MBI), created by Christina Maslach. According to this framework, burnout syndrome is defined by three core dimensions: emotional exhaustion, depersonalization, and a diminished sense of personal accomplishment. Despite its widespread application across various professional domains, some critics have questioned the validity of the MBI, particularly the interpretation of depersonalization, which may function as an adaptive coping mechanism rather than an unequivocal symptom of burnout. Burnout typically arises from prolonged exposure to stress, especially when an individual’s expectations are incongruent with their work environment. Although unfavorable working conditions are strongly associated with the syndrome, not all individuals respond to such conditions in the same way. This has led to increasing interest in the role of individual personality traits and their contribution to the susceptibility to burnout. The Copenhagen Burnout Inventory (CBI), developed by Kristensen et al, offers an alternative, open-access instrument designed to evaluate burnout. It assesses three distinct dimensions: personal burnout, work-related burnout, and client/patient-related burnout. The presence of burnout significantly jeopardizes healthcare professionals' performance and well-being, as it has been associated with adverse outcomes such as addictive behaviors, sleep disorders, and depression. Burnout is a prevalent issue among healthcare professionals, particularly those caring for patients experiencing profound suffering, such as individuals with cancer or other advanced chronic diseases. Recognizing that not all individuals exposed to similar work environments develop burnout, increasing attention has been directed toward understanding the role of individual characteristics in the syndrome's onset. Among these factors, the study of attachment traits revealed useful as a promising root to understand variability in burnout production and development of preventive strategies. Attachment theory asserts that early childhood experiences critically shape emotional bonds and interpersonal relationships, which, in turn, influence workplace behavior. John Bowlby’s pioneering research on emotional attachment demonstrated its relevance to various organizational and professional contexts. Individuals with a secure attachment style, often linked to a positive outlook, are more resilient to workplace stressors. Conversely, an insecure attachment style is generally associated with greater susceptibility to burnout and diminished professional performance. This insight may help explain why some healthcare professionals develop burnout under similarly stressful conditions, while others remain unaffected. Objectives The primary objective of this study was to determine whether there is an association between attachment style and the risk of burnout in a population of healthcare professionals working in an Oncology Hospital. The secondary objectives of this study are as follows: - To assess the risk of burnout in individuals working with oncology and palliative care patients; - To identify the various attachment styles exhibited by healthcare professionals in oncology and palliative care; - To determine potential predictors of burnout in the population of healthcare professionals working in oncology and palliative care; - To assess the professional quality of life in the population of professionals working at the Oncology hospital; - To explore the potential association between burnout and the quality of professional life in individuals working with cancer patients and in palliative care. Materials and Methods This was a cross-sectional, descriptive, and correlational study conducted between January and December 2018. The study was carried out at the Portuguese Institute of Oncology of Coimbra Francisco Gentil, EPE, involving 1003 healthcare professionals from the institution who were invited to participate The inclusion criteria encompassed healthcare professionals aged ≥18 years, currently employed at the institution, willing to participate, and able to provide written informed consent, with an adequate understanding of the study objectives. Healthcare professionals who declined participation and those with diagnosed psychopathologies were excluded. Of the 1003 professionals invited, 337 participated, 626 declined to participate, and 40 were excluded due to psychiatric conditions. Thus, a convenience sample of 337 healthcare professionals was obtained, yielding a response rate of 36%. The assessment protocol included a sociodemographic questionnaire, burnout assessments via the Maslach Burnout Inventory (MBI) and the Copenhagen Burnout Inventory (CBI), the Adult Attachment Scale, the Professional Quality of Life-5 Scale (ProQOL-5), and a single question: "Is it common to work with patients in palliative care?" This question allowed for the categorization of the sample into two groups: professionals who had exclusively worked with non-palliative oncology patients and those who had worked with palliative oncology patients. Statistical analyses were performed using IBM SPSS Statistics V.25 software, with significance tests conducted at the 5% level. Results It was observed that 76.8% of the healthcare professionals in the sample were involved in the care of non-palliative oncology patients. Upon comparing the two groups of professionals using CBI, it was found that more than 50% of the participants reported high levels of personal burnout, with no statistically significant differences between the groups (53.5% in one group and 56.8% in the other, p=0.619). Similar findings were noted for the work-related (p=0.626) and patient-related (p=0.672) dimensions of burnout. The analysis of the correlation between burnout dimensions and attachment style demonstrated that higher scores in emotional exhaustion, depersonalization, work-related burnout, and patient-related burnout were significantly associated with increased levels of anxiety (p<0.001). These findings were consistent across both groups, including professionals working with patients in the advanced stages of oncological diseases. The exploration of the correlation between burnout dimensions and the dimensions of the Adult Attachment Scale revealed that elevated scores in emotional exhaustion, depersonalization, work-related burnout, and patient-related burnout were significantly associated with higher levels of anxiety (p<0.001). These findings were consistent in the sample of professionals working with patients in the advanced stages of oncological diseases. Further exploration of the correlation between burnout dimensions and the dimensions of Professional Quality of Life (ProQOL-5) did not reveal any statistically significant differences between the two groups within the sample. Discussion and Conclusions Working in oncology and palliative care requires effective communication and a resilient personality from healthcare professionals. Without these two key factors, the likelihood of burnout increases. The etiology of burnout is multifactorial, involving both occupational factors and the personality traits of healthcare professionals, with attachment style being particularly significant. In the studied sample, no statistically significant differences were found between the two groups of healthcare professionals. Higher levels of anxiety were correlated with increased levels of both patient-related and work-related burnout, suggesting that an insecure attachment pattern may predispose individuals to burnout. Both groups experienced a similar quality of working life. The most significant contributor to burnout in this sample was the number of hours worked per week, leading to prolonged exposure to human suffering. Preventive measures, including the pursuit of personal well-being, regular physical activity, mindfulness practices, and the maintenance of proper sleep hygiene, can help reduce the risk of burnout. This study was enhanced by the use of two established burnout scales, including the Copenhagen Burnout Inventory (CBI), and by examining the correlation between burnout levels, attachment style, and the professional quality of life among healthcare professionals caring for cancer patients, some of whom were in end-of-life stages.
- Aplicação de métodos de classificação do fotótipo da pele ao planeamento de terapias de dor por fotobiomodulação na região orofacialPublication . Cassemiro, Alice Soares; Fonseca, Elsa Susana dos Reis daA eficácia da fotobiomodulação (FBM) no tratamento da dor orofacial é frequentemente comprometida pela variabilidade entre indivíduos na pigmentação cutânea e morfologia tecidual. Esta dissertação teve como objetivo principal desenvolver uma abordagem integrada para classificação objetiva do fotótipo cutâneo e respetiva aplicação ao planeamento dosimétrico personalizado em FBM. A investigação compreendeu dois estudos sequenciais: um estudo computacional, baseado em simulações de Monte Carlo para modelar a propagação da luz laser (660 nm e 808 nm) num modelo de quatro camadas do tecido da bochecha, e um estudo laboratorial que avaliou a correlação entre a escala de Fitzpatrick e métricas de pigmentação obtidas por espectrofotometria de refletância difusa. As simulações computacionais identificaram a espessura da camada de gordura subcutânea como o fator mais crítico para a atenuação da fluência muscular (reduções >90%), superando o impacto da melanina epidérmica (variação de 46%). Desenvolveuse ainda um modelo preditivo de aprendizagem automática com elevada precisão (R² ˜ 1) para estimativa de doses teciduais. Paralelamente, no estudo laboratorial, uma amostra de 67 participantes foi caracterizada através do questionário de Fitzpatrick e submetida a medições de reflectância no antebraço, permitindo calcular e comparar dez métricas objetivas de pigmentação. Os resultados demonstraram que o Índice de Melanina por Log-Ratio Escalado (? = 0,67) e o Índice de Melanina por Diferença de Densidade Ótica (? = -0,66) apresentaram as correlações mais robustas com a escala de Fitzpatrick. A integração dos resultados demostrou que a combinação de métricas objetivas de pigmentação, particularmente as validadas neste estudo, com modelos computacionais de dosimetria permite uma personalização mais precisa dos protocolos de FBM. Conclui-se que esta abordagem integrada contribui para a maximização da eficácia terapêutica na região orofacial, ao considerar simultaneamente as características morfológicas e de pigmentação individualizadas.
- Avaliação da qualidade de vida relacionada aos erros refrativosPublication . Balseiro, Catarina Costa; Ferrão, Maria Eugénia; Nunes, Amélia Maria Monteiro FernandesO objetivo deste estudo foi realizar a adaptação transcultural e a validação psicométrica da versão portuguesa do questionário Quality of Life Impact of Refractive Correction (QIRC), destinado a avaliar o impacto da correção refrativa na qualidade de vida. Seguindo diretrizes internacionais para adaptação de instrumentos de autorrelato, foram realizadas as etapas de tradução, retrotradução, pré-teste com entrevistas cognitivas. Na fase da validação linguística, para a validação da escala foram efetuadas as seguintes análises: 1) análise da consistência interna; 2) análise da estabilidade temporal e 3) análise fatorial exploratória (AFE). Complementou-se ainda com a modelagem de Rasch. A amostra foi composta por 373 estudantes do ensino secundário e universitário, com idades entre 16 e 35 anos. A AFE revelou três fatores que explicaram 66,82% da variância total. Os dois primeiros fatores apresentaram excelente consistência interna (a > 0,8), enquanto o terceiro, com apenas dois itens, revelou baixa fiabilidade (a < 0,3). A análise Rasch indicou sobreposição de categorias na escala de resposta original, justificando a recodificação para três categorias. A estabilidade temporal foi considerada excelente (ICC = 0,951). Os resultados apoiam a validade de constructo e a fiabilidade da versão portuguesa do QIRC, que se apresenta como uma ferramenta sensível e adequada para avaliar o impacto da correção refrativa na qualidade de vida em populações jovens, falantes de português. Recomenda-se a reaplicação do estudo com amostras mais diversificadas.
- Impact of radon-rich atmospheres on the growth and development of Mentha spicataPublication . Vicente, Mariana Pinto; Lopes, Lígia Cibele Malavolta de Los Rios; Soares, Sandra da Costa HenriquesThe objective of this work is to investigate the impact of radon-rich (²²²Rn) atmospheres on the growth and development of Mentha spicata L., focussing on the morphological and biochemical changes induced due to exposure to this special gas. This study aims to contribute to the understanding of the environmental impacts of this natural radioactive gas on plants, highlighting the need for continuous research on its toxicity. The findings may have significant implications in elucidating the mechanisms of oxidative stress in plants exposed to radiation. The Mentha spicata, recognised for its medicinal properties, contains phenolic compounds and flavonoids, such as rosmarinic acid and myricetin, which play a significant role in alleviating oxidative stress. For this investigation, the plants were divided into three groups. Group A was exposed to rocks containing uranium, Group B served as the control for Group A, with no exposure to the radioactive atmosphere, and Group C was placed in a laboratory environment without any intervention, which constitutes the control of the experiment. Different analyses were conducted, including the DPPH assay to determine antioxidant capacity and high-performance liquid chromatography (HPLC) to quantify bioactive compounds in a comparative study between exposed and non-exposed plants. Radon exposure reduced the antioxidant capacity and rosmarinic acid content in Mentha spicata compared to the control, indicating an attempt to adapt to radiological stress and inducing measurable changes in the plant’s secondary metabolism. This response promotes the biosynthesis of phenolic compounds with antioxidant activity as a defence mechanism, opening up prospects for potential applications in phytoremediation.
- Suspeita de Uveíte Anterior Aguda, Adaptação de Lentes de Contacto Multifocais Tóricas, AmbliopiaPublication . Lopes, Nathalie Dias; Monteiro, Pedro Miguel Lourenço; Morais, Alice Cristina Rodrigues BaptistaO presente relatório resulta do estágio curricular, com duração de seis meses, realizado em várias óticas do grupo Ergovisão e na Clínica Dr.Ergo em Viseu, entre novembro de 2024 e maio de 2025, integrado no Mestrado em Optometria e Ciências da Visão da Universidade da Beira Interior. Este período de estágio teve como principal objetivo colocar em prática os conhecimentos teóricos adquiridos ao longo da formação, permitindo o desenvolvimento de autonomia e competências clínicas num ambiente profissional real. No âmbito deste relatório, foram selecionados três casos clínicos que se destacaram pela sua relevância e contributo para o enriquecimento da experiência formativa, abrangendo diferentes áreas da optometria: patologia ocular, contactologia e visão binocular. O primeiro caso diz respeito a uma suspeita de uveíte anterior aguda; o segundo aborda a adaptação de lentes de contacto multifocais tóricas; e o terceiro refere-se à avaliação e acompanhamento de um paciente com ambliopia. Em cada um destes casos, é apresentada uma descrição completa dos procedimentos realizados, incluindo a recolha de dados clínicos, a interpretação dos resultados obtidos e a respetiva discussão, culminando numa proposta de intervenção fundamentada na literatura científica e na prática clínica observada durante o estágio. A realização deste estágio permitiu consolidar conhecimentos, aperfeiçoar competências técnicas e reforçar a capacidade de raciocínio clínico, contribuindo de forma significativa para a preparação profissional e para o desenvolvimento de uma prática optométrica responsável e baseada na evidência.
- Suspeita de Glaucoma, Adaptação de Lentes de Contacto Multifocais Tóricas, Insuficiência de ConvergênciaPublication . Ferreira, Flávia Duarte; Monteiro, Pedro Miguel Lourenço; Morais, Alice Cristina Rodrigues BaptistaO presente documento, intitulado “Suspeita de Glaucoma, Adaptação de Lentes de Contacto Multifocais Tóricas, Insuficiência de Convergência”, apresenta o relatório de estágio curricular realizado na empresa Ergovisão, com uma duração total de seis meses. Este documento foi elaborado com o intuito de satisfazer os requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Optometria e Ciências da Visão, na Universidade da Beira Interior, constituindo um registo detalhado das atividades, experiências e aprendizagens adquiridas ao longo do período de formação prática. No decurso do estágio, foram escolhidos três casos clínicos para análise detalhada, tendo a seleção sido efetuada com base em critérios específicos, nomeadamente saúde ocular, estado da superfície ocular e adaptação de lentes de contacto e função da visão binocular. O primeiro caso apresentado refere-se a uma suspeita de glaucoma, numa paciente que indicou antecedentes familiares desta patologia. Durante a avaliação, através da biomicroscopia, foram identificados sinais compatíveis com síndrome de pseudoexfoliação, sugerindo tratar-se de um possível glaucoma pseudoexfoliativo. Tendo em conta este achado, aliado ao valor da pressão intraocular registada, foi considerado adequado o encaminhamento do caso para a especialidade de Oftalmologia, de forma a garantir o acompanhamento e tratamento adequados da condição identificada. O segundo caso refere-se à adaptação de lentes de contacto multifocais, com o objetivo de correção da presbiopia. A seleção das lentes foi realizada de forma cuidadosa, tendo em consideração que a paciente já tinha experimentado este tipo de lentes e não se tinha adaptado. A adaptação decorreu ao longo de duas consultas e o processo revelou-se satisfatório, tendo a paciente manifestado contentamento com a correção visual obtida. No terceiro caso, foi identificada uma insuficiência de convergência numa criança, caracterizada pela dificuldade em manter a convergência sem esforço. A análise deste caso destacou a importância de uma anamnese detalhada e da realização de testes de visão binocular. O tratamento consistiu em terapia visual, com o objetivo de melhorar a amplitude e a flexibilidade vergenciais, desenvolvendo competências visuais e motoras, e reduzindo a sintomatologia apresentada.
- Adaptação de Lentes de Contacto Multifocais, Suspeita de Toxoplasmose Ocular, Insuficiência AcomodativaPublication . Vicente, Maria Beatriz Lopes; Martins, Ana Paula Oliveira; Monteiro, Pedro Miguel LourençoA realização deste relatório de estágio tem como propósito a obtenção do grau de Mestre no 2º ciclo de estudos em Optometria e Ciências da Visão, integrado no plano curricular, da Universidade da Beira Interior. O estágio decorreu na ótica MultiOpticas, em Tomar, sob a orientação da Dra. Ana Paula, durante um período de seis meses. O objetivo consistiu na integração prática e real, dos conhecimentos adquiridos ao longo dos últimos anos de ensino. Foram analisados três casos clínicos resultantes de consultas realizadas durante o período de estágio. O primeiro corresponde a um caso de contactologia, adaptação de lentes de contacto multifocais, numa paciente de 55 anos que, apesar de nunca ter experimentado o uso de lentes de contacto, decidiu experimentar por dificuldades de visão e motivos estéticos. O segundo refere-se a um caso de patologia, com suspeita de toxoplasmose ocular, que levou ao encaminhamento da paciente para outro profissional de saúde, com o propósito de garantir um diagnóstico e um acompanhamento clínico mais completo. Por último, um caso de visão binocular, insuficiência acomodativa, identificado a partir das queixas principais da paciente e pelos resultados dos testes de visão binocular realizados em consulta. Esta disfunção foi tratada com correção oftálmica, utilizada pela paciente a primeira vez.
- Ability of the MSC secretome to repair synaptic structure and function after hypoxia-induced injuryPublication . Marceta, Bragança Lourenço Moisés; Baltazar, Graça Maria FernandesIschemic stroke (IS) remains one of the leading causes of death and disability worldwide, representing a major clinical and economic challenge. It is caused by the temporary or permanent interruption of a blood vessel, leading to disruption of the central nervous system and consequent neuronal loss. In the acute phase, therapeutic strategies include thrombolysis and thrombectomy to restore blood flow, whereas in the chronic phase, approaches aimed at promoting neural plasticity, such as cell therapy, are employed. However, these techniques face several limitations, as their efficacy is directly influenced by multiple variables, making their response unpredictable. Recent studies have attributed the effects of mesenchymal stem cells (MSCs) mainly to their paracrine action, thus positioning the use of their secretome as a promising alternative. In this work, we evaluated the impact of secretome derived from umbilical cord MSCs (UC-MSCs), obtained under normoxic and hypoxic conditions, on neuronal viability and on the recovery of synaptic structure after oxygen and glucose deprivation (OGD) in vitro. The results suggest that the secretome can modulate cell survival, preserve the length of neuronal arborization processes, and modulate synaptic markers. Although some results are promising, further studies are required to explore alternative approaches in order to better understand the action of MSC-derived secretome in the treatment of ischemic stroke and other neurological disorders associated with hypoxicischemic injury.
- Injectable hydrogels incorporating IR780-based nanostructures for photo-responsive anticancer applicationsPublication . Urbano, Carolina Dias; Diogo, Duarte Miguel de Melo; Correia, Ilídio Joaquim Sobreira; Melo, Bruna Daniela LopesBreast cancer represents one of the most challenging oncological issues nowadays. The persistently high mortality rates associated with this type of cancer are primarily attributed to the limited effectiveness of conventional clinical treatments such as surgery, radiotherapy, chemotherapy and immunotherapy. Despite their widespread use, these conventional therapies also induce side effects. Considering the conventional treatments’ aggressive issues, current studies are focusing on developing more precise therapeutic approaches to maximize the therapeutic effect on the tumor, while minimizing damage to healthy tissues. To address these limitations, the application of nanomaterials for cancer chemo-photothermal/photodynamic therapy is emerging. In this combined therapy, chemotherapeutic agents and molecules responsive to Near infrared (NIR) light are co-encapsulated into nanomaterials. After the tumor uptake of the nanoplatforms, these are exposed to NIR light, generating heat and/or reactive oxygen species that can synergize with the chemotherapeutic drugs for destroying cancer cells. However, it has been revealed that only a small percentage of the intravenously administered nanoparticles reaches the tumor site, limiting the therapeutic capacity of this combinatorial approach. Therefore, it is critical to overcome the limitations associated with the intravenous administration of nanoparticles. In this regard, injectable in situ forming hydrogels are gaining popularity for performing the direct delivery of nanomaterials into the tumor site. Once intratumorally injected, these macroscale formulations must achieve in situ gelation at the malignant site. This sol-gel transition can occur through chemical and/or physical crosslinking cues. As importantly, the hydrogels’ in situ formation must occur under mimetic physiologically conditions, and ideally, without the need of catalysts or initiators. When designing injectable in situ forming hydrogels, significant attention has also been given to the use of natural polymers due to their inherent biocompatibility, biodegradability and environmental sustainability. In this Master’s degree dissertation workplan, an injectable dual-crosslinked natural polymer-based hydrogel was assembled by combining Chitosan and Agarose, due to their ability to achieve a thermo-sensitive in situ gelation by electrostatic interactions and hydrogen bonding. This advanced hydrogel formulation was laden with nanoparticles prepared with a Sulfobetaine methacrylate-Bovine serum albumin conjugate, that were loaded with IR780 (photothermal/photodynamic agent) and Resveratrol (natural compound with chemotherapeutic activity), for being explored in cancer chemo-photothermal/photodynamic therapy. The data obtained showed that the nanoparticle-hydrogel complex exhibited injectability, in situ gelation capacity, suitable degradability/swelling and good photothermal capacity. The in vitro cell-based studies revealed that the nanocomposite hydrogel presented a good cytocompatibility. As importantly, the developed nanoparticle-incorporating hydrogel could generate a chemo-photothermal/photodynamic effect, under NIR laser irradiation, that reduced the breast cancer cells’ viability to just ≈ 30%. In summary, the injectable thermo-responsive Chitosan-Agarose in situ forming hydrogel incorporating Sulfobetaine methacrylate-Bovine serum albumin nanoparticles loaded with IR780 and Resveratrol is a promising platform for breast cancer chemo-photothermal/photodynamic therapy.
- Efeito neurovascular dos Bisfenóis E e S e a possível influência no acidente vascular cerebralPublication . Landim, Edmilsa Fernandes; Oliveira, Maria Elisa Cairrão Rodrigues; Costa, Henrique Elói Albino daO Bisfenol E (BPE) e o Bisfenol S (BPS) são cada vez mais utilizados como substitutos do Bisfenol A (BPA) em produtos do quotidiano, como biberões, recipientes alimentares e materiais médicos. No entanto, o BPA apresenta efeitos estrogénicos e androgénicos, acumula-se no cérebro e está associado a danos neurológicos e cardiovasculares, incluindo acidentes vasculares cerebrais (AVC), afetando particularmente as células musculares lisas da artéria cerebral média (CML-ACM), essenciais para a regulação vascular. Estudos recentes indicam que os seus substitutos, como o BPE e o BPS, também podem provocar efeitos adversos neurológicos, tiroideus e cardiovasculares, levantando dúvidas sobre a sua segurança. Neste sentido, o objetivo deste estudo foi analisar os mecanismos pelos quais o BPE e o BPS alteram a função contrátil das CML-ACM de rato. Para tal, foram isolados explantes da ACM de murganhos Wistar e cultivados em placas previamente revestidas com colagénio, obtendo-se culturas puras de CML. A partir destas culturas, realizaram-se dois ensaios: o ensaio de MTT (Brometo de 3-[4,5- dimetiltiazol-2-il] -2,5 difeniltetrazólio), para avaliar viabilidade celular, proliferação e citotoxicidade em resposta ao BPE e BPS; e o ensaio de contractilidade por Planar Cell Surface Area (PCSA), para analisar a resposta vasoativa das CML-ACM, perante o agente contrátil noradrenalina (NA) e o agente relaxante nitroprussiato de sódio (SNP). Os resultados mostraram que ambos os compostos interferem na atividade vasoativa das CML-ACM, alterando a contratilidade e o relaxamento de forma dependente da concentração. Em concentrações baixas não se verificaram efeitos citotóxicos significativos, embora possa ocorrer ligeira proliferação celular. Estes resultados indicam que a substituição do BPA pelos seus análogos não é uma alternativa segura para a saúde neurovascular, uma vez que a exposição ao BPE e BPS pode comprometer a homeostasia vascular das CML-ACM e estar potencialmente associada à ocorrência de AVC isquémico. Assim, é fundamental investigar com maior detalhe os mecanismos de ação e os efeitos vasculares destes bisfenóis, para esclarecer o seu impacto na saúde humana.