FCS - DCM | Dissertações de Mestrado e Teses de Doutoramento
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Percorrer FCS - DCM | Dissertações de Mestrado e Teses de Doutoramento por Domínios Científicos e Tecnológicos (FOS) "Ciências Médicas::Medicina Clínica"
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- Contributo para a melhoria do rastreio do cancro do colo do útero em PortugalPublication . Caeiro, Vitor Manuel Branco e Silva; Moutinho, José Alberto Fonseca; Granadeiro, Luiza Augusta Tereza Gil BreitenfeldO cancro constitui, neste século, um dos principais problemas de saúde pública, com implicações sociais e económicas significativas. Globalmente, é responsável por aproximadamente 16,8% de todas as mortes e por 22,8% das mortes atribuídas a doenças não transmissíveis. O cancro do colo do útero (CCU) é um dos problemas de saúde pública mais significativos para a população feminina em todo o mundo, sendo o quarto cancro mais comum em termos de incidência e mortalidade nas mulheres, com uma estimativa de 662.301 novos casos e 342.000 mortes em todo o mundo em 2022, segundo a World Health Organization (WHO) 2023. Caracterizado pela sua elevada incidência e mortalidade, particularmente em países de Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) baixo ou médio, este tipo de cancro está maioritariamente associado à infeção persistente pelo vírus do papiloma humano (HPV), e estima-se que mais de 90% dos casos de CCU sejam atribuídos aos genótipos de alto risco deste agente viral (HPV-hr). O CCU é um problema de saúde significativo também em Portugal, onde em 2020, foi determinada uma incidência e mortalidade padronizada por idades de 10,7 e 3,2/100 000 mulheres-ano, respetivamente. De acordo com os dados do The Global Cancer Observatory (IARC/WHO) 2024, a Incidência e Mortalidade em Portugal por CCU em 2022, foram de 897 e 459, respetivamente, tendo sido nesse ano, o 8.º cancro mais frequente entre as mulheres e o 3.º cancro mais frequente entre as mulheres entre os 15 e os 44 anos. A taxa de mortalidade por CCU em Portugal, situa-se nos níveis muitos altos de IDH. A WHO recomenda a implementação de programas de rastreio organizados, baseados na população, como a estratégia mais eficaz para a prevenção do CCU. No entanto, o rastreio oportunístico continua a desempenhar um papel importante na prevenção secundária do CCU em muitos países, incluindo Portugal, complementando os esforços do programa de rastreio, colmatando as dificuldades de acesso ao rastreio organizado, assim como possibilitando a liberdade de decisão e a oportunidade da escolha das mulheres na sua vigilância e cuidados de saúde. A WHO reconhece atualmente três métodos principais para o rastreio do CCU: a citologia convencional (teste de Papanicolaou), a inspeção visual com ácido acético (VIA) e o teste de deteção do DNA do HPV. Cada um destes métodos tem as suas especificidades, vantagens e limitações. O contexto epidemiológico e os recursos de cada país determinam a escolha e a implementação de uma estratégia de rastreio adequada. A WHO estabeleceu metas globais para a eliminação do CCU como problema de saúde pública, incluindo: 90% das meninas vacinadas contra o HPV até os 15 anos 70% das mulheres rastreadas com um teste de alta precisão aos 35 e aos 45 anos 90% das mulheres identificadas com doença cervical recebendo tratamento Portugal implementou em 2017 um programa nacional de rastreio baseado na pesquisa de HPV, como teste de rastreio primário, para mulheres com idades dos 25 aos 60 anos. No entanto, este programa não está totalmente implementado em todas as regiões, o que contribui para as dificuldades que o programa atravessa, com apenas 64 % das mulheres elegíveis a participarem no Rastreio em 2022, pelo que é lícito afirmar que o rastreio oportunístico (ou de conveniência) tem um papel importante na prevenção do CCU. Os trabalhos efetuados, de que resultaram os artigos científicos publicados, expressão dos estudos levados a cabo com a experiência do programa de rastreio da ULSCB (das mulheres que foram incluídas no programa de rastreio oportunístico na Consulta de Ginecologia do Hospital da Covilhã), são a base do contributo que se pretende deixar para a melhoria da eficácia da prevenção secundária do CCU em Portugal. Pretenderam esses estudos, apesar das suas limitações, nomeadamente a dimensão da amostra: i) avaliar o risco de HSIL em mulheres com teste de HPV-hr (não 16 e/ou 18) positivos repetidos e com citologia NILM; ii) verificar se é válido dispensar a realização da citologia nos casos de teste de HPV positivo para HPV 16 e HPV 18; iii) e desenvolver uma técnica laboratorial, que permita uma deteção adequada e pouco dispendiosa, para a determinação do genótipo do HPV em material parafinado. Em conclusão, Portugal tem um programa de rastreio organizado baseado no teste de HPV, mas o rastreio oportunístico continua a ser uma ferramenta importante na prevenção secundária do CCU, especialmente para alcançar populações não cobertas pelo programa organizado. A integração eficaz de ambas abordagens, juntamente com a vacinação contra o HPV, afigura-se crucial para atingir as metas da OMS e reduzir significativamente a incidência e mortalidade por CCU no país.
- Iodine deficiency and thyroid nodular pathology: epidemiological and cancer characteristics in different populationsPublication . Santos, José Eduardo Carvalho; Sousa, Miguel Castelo Branco Craveiro deO iodo é o componente essencial das hormonas tiroideias triiodotironina (T3) e tiroxina (T4). Estas hormonas são fundamentais para o metabolismo celular em todas as células do corpo. Na fase embriológica da vida as hormonas tiroideias são ainda fundamentais para o desenvolvimento normal de todos os órgãos sendo particularmente importantes para o desenvolvimento cerebral. Globalmente o défice de iodo afecta em excesso de 2 biliões de pessoas de pelo menos 130 países, entre as quais se estima que estão 266 milhões de crianças em idade escolar. O défice de iodo está associado com problemas de desenvolvimento cognitivo, comprovados défices nas funções neuropsicointelectuais, comprovados problemas reprodutivos, no desenvolvimento de bócio e de patologia nodular da tiroide bem como um aumento na incidência do cancro da tiroide. Com o défice de iodo ocorre também uma alteração do perfil da patologia do cancro da tiroide com um aumento das incidências relativas dos cancros tiroideus mais agressivos como o cancro tiroideu com predominância do carcinoma folicular da tiroide e um aumento na incidência dos carcinomas anaplásicos. Isto ao contrário dos tumores predominantes em áreas sem défice de iodo, os carcinomas papilares habitualmente de comportamento indolente. Em 1990 numa cimeira nas Nações Unidas em Nova Iorque intitulada “World Summit for Children 1990” que contou com a presença de 71 Chefes de Estado foi assinada por todas as Nações presentes uma série de declarações de intenções para o bem de todas as crianças de todo o mundo entre as quais estava a da eliminação do défice de iodo até ao ano 2000. Para completar a universalidade destas moções elas foram subsequentemente ainda assinadas por mais 88 Governos que não tinham assinado na altura. Passaram-se mais de 25 anos desde essa conferência e a prevalência do défice de iodo continua a um nível superior ao dos 2 mil milhões de pessoas. Isto revela medidas ineficazes tomadas (ou não) por governos que não têm em conta o interesse do Povo. Países como a República Popular da China e a África do Sul são exemplos em que medidas políticas eficazes foram adoptadas para corrigir este problema tendo na China o Congresso do Povo decretado que a iodização do sal era no interesse nacional e no interesse do Povo e como tal os (pequenos) custos da iodização do sal passaram a ser pagos pelo Estado. Para que essa correção deste problema seja possível é necessário que haja a disponibilidade de sal iodado com teor certificado por todo o País e que o mesmo seja a um preço acessível. Estas medidas foram implementadas nos Países mencionados (China e África do Sul), previamente documentados como deficitários de iodo e que após a introdução das medidas corretivas necessárias foram documentados como tendo conseguido eliminar o problema do défice de iodo. Dados epidemiológicos sobre a nutrição de iodo a nível Nacional e Regional são essenciais para o desenvolvimento de estratégias eficazes para a eliminação do problema do défice de iodo. Portugal é reportado nos artigos de revisão sobre o estado da nutrição de iodo no mundo como um dos países de onde não existem dados nacionais populacionais sobre a nutrição de iodo. A nutrição de iodo é hoje em dia avaliada através dos valores da excreção urinária de iodo medidas através do valor da mediana da concentração urinária do iodo (urinary iodine concentration – UIC). Um valor de UIC inferior a 100 μg/L é classificado como deficitário de iodo. Outros estudos referem parâmetros alternativos de prevalência de bócio e de patologia nodular da tiroide e o seu tamanho. O perfil de anatomia patológica das tiroidectomias é também tido como informação complementar com os carcinomas papilares a predominarem em áreas não deficitárias de iodo sobre os carcinomas foliculares com rácios papilares / foliculares (P:F) de 3.4:1 a 6.0:1 reportados nos Estados Unidos da América em áreas que não são deficitárias de iodo. Em contraste em áreas deficitárias de iodo o perfil é alterado observando-se um aumento relativo dos cancros tiroideus mais agressivos com uma maior incidência relativa de carcinomas foliculares com alteração do rácio P:F para cerca de 1 ou <1. Nas regiões onde o défice de iodo é prevalente há ainda um aumento na incidência dos tumores mais agressivos, os carcinomas anaplásticos da tiroide. Dados relativos á nutrição de iodo a nível Nacional sobre Portugal só surgiram em 2010 através de uma publicação internacional sobre o estado da nutrição de iodo na população específica das grávidas. Esse estudo revelou défice de iodo em todas as regiões do País com um valor mediano global, nacional de UIC de 82.5 μg/L. As duas áreas mais deficitárias de iodo foram a ilha de S. Miguel nos Açores, com um valor mediano de UIC de 50.0 μg/L, seguido o da região da Beira Interior com um valor de UIC de 67.6 μg/L. No estudo presentemente realizado respeitante á excreção urinária de iodo, avaliado em 214 voluntários da população geral (131 do sexo feminino e 83 do sexo masculino) com idades entre os 8 e os 97 anos residentes na região da Beira Interior (BI) o valor mediano do UIC foi de 62.6 μg/L. Mais de um terço da amostragem (n=76/214) tinha um valor inferior ao limiar classificado como muito baixo de 50 μg/L e mais de 92% das amostragens (197/214) um valor inferior a 100 μg/L. O resultado obtido para a mediana de UIC da população geral da região da BI de 62.6 μg/L é relativamente semelhante ao obtido para a população específica de grávidas respeitantes á região da BI, no único estudo Nacional onde os valores da UIC foram determinados: UIC de 67.6 μg/L. Tendo em conta os hábitos da cultura Portuguesa em que a maior parte (definido como > 50%) das pessoas tende a comer comida preparada em casa, muitas vezes comum ao resto da família, dada a falta de dados Nacionais da população geral, respeitantes á nutrição de iodo, pode presentemente assumir-se que os dados Nacionais publicados sobre a avaliação da população de grávidas provavelmente serão extrapoláveis para a situação na população geral. Essa inferência de dados prováveis em nada altera a importância e prioridade de ser feito um estudo Nacional documentando a nutrição de iodo na população geral. Como evidência complementar sobre a nutrição de iodo da população da BI foi avaliado o perfil da patologia nodular da tiroide na população da BI, através da anatomia patológica da tiroide da população da Beira Interior reflectida através dos Instituto Português de Oncologia de Coimbra, Porto e Lisboa, respeitantes a doentes com a área de residência oriunda da região da BI, bem como dos Hospitais da Covilhã e do Fundão, num período de 6 anos de Janeiro de 2002 a Dezembro de 2007. Este perfil foi comparado com o perfil de anatomia patológica da cirurgia da tiroide feito no período de 5 anos, Janeiro de 1984 a Dezembro de 1988, na região de Joanesburgo, na África do Sul. Este período corresponde a uma altura anterior á introdução da iodização mandatória de todo o sal para consumo humano, feita em legislação introduzida em 1995. Nessa altura de avaliação, a determinação de UIC ainda não se efetuava. Apesar dos períodos diferentes da colecção dos dados eles correspondem a períodos em que havia défice de iodo. Os perfis de anatomia patológica foram avaliados e comparados estatisticamente analisando as frequências relativas das neoplasias e os dados calculados através do qui-quadrado (G* Power) e do intervalo de confiança a 95% e eram sobreponíveis como é reflectido na Tabela 1. Na África do Sul o défice de iodo está documentado como tendo sido eliminado depois da introdução da iodização obrigatória do Sal. A introdução de uma medida semelhante aliada a campanhas de informação popular acerca das consequências do défice de iodo seriam medidas que teriam a possibilidade de contribuir para a eliminação do défice de iodo em Portugal. Dado que Portugal tem produção comercial de sal essas medidas seriam facilmente implementáveis. Promover a nutrição á base dos produtos do mar, que são naturalmente ricos em iodo, seria uma medida adicional recomendável. Consciencialização da importância eliminação do problema do défice de iodo deverá contribuir para a realização do primeiro estudo nacional que documente a nutrição de iodo na população geral de Portugal.
- The role of healthcare professionals in tobacco controlPublication . Ravara, Sofia Belo; Sousa, Miguel Castelo Branco Craveiro de; Aguiar, Pedro Manuel Vargues deA epidemia tabágica é uma das principais causas de morbilidade e morte prematura e continua a expandir-se globalmente. O tabagismo é também a principal causa evitável de morte. No entanto, mudar o paradigma é possível. Segundo a Organização Mundial da Saúde, a principal estratégia para travar a epidemia passa por contrariar as táticas da indústria do tabaco através da implementação de políticas para regular as atividades desta indústria. Acresce que é também crucial sensibilizar e educar a opinião pública sobre os riscos para a saúde associados ao consumo do tabaco e envolver ativamente a sociedade civil no controlo do tabagismo. A perceção dos riscos do tabaco pela população e as normas sociais relativas ao tabagismo mudam lentamente ao longo do tempo. Por tal motivo, é necessário uma liderança firme e uma ação sustentada de saúde pública. Os profissionais de saúde, educadores, decisores políticos, governos, organizações não-governamentais (ONGs), os media e a sociedade em geral devem trabalhar conjuntamente, numa parceria concertada para promover as melhores práticas de controlo de tabagismo e diminuir a aceitação social do tabaco. Entre os vários atores sociais envolvidos no ativismo político de controlo de tabaco, os profissionais de saúde têm um papel crucial a desempenhar. Todos os profissionais de saúde, e muito especialmente os médicos, devem ser exemplos e líderes de saúde pública, comportando-se como modelos sendo “não fumadores”; educando a população sobre os riscos do tabaco e da exposição ao fumo ambiental de tabaco (FAT) e os benefícios da cessação tabágica; promovendo a cessação; identificando sistematicamente os fumadores na prática clínica, aconselhando-os a parar de fumar e apoiando a cessação; e, por último, intervindo no processo da negociação política da implementação das medidas de controlo do tabaco, influenciando a decisão. Em Portugal, a prevalência de tabagismo, avaliada nos inquéritos nacionais de saúde e outros inquéritos à população geral, mostra que o consumo de tabaco é elevado em muitos grupos etários, além de ter aumentado substancialmente nas mulheres dos 15 aos 70 anos ao longo das últimas três décadas. Acresce que o consumo aumentou recentemente nos jovens. Além disso, apenas uma minoria dos fumadores atuais expressa o desejo de cessar de fumar ou recorre ao tratamento de cessação tabágica. Estas tendências sublinham a necessidade de uma estratégia nacional de controlo de tabagismo efectiva e sustentada. Em 2012, foi aprovado um programa nacional de prevenção e controlo de tabaco, o que é certamente uma oportunidade para avançar o controlo do tabagismo em Portugal. No entanto, sem um financiamento adequado e a participação plena da sociedade civil e sua capacitação, o plano dificilmente conseguirá alcançar os objetivos. Entre os vários atores sociais, os médicos e os profissionais de saúde portugueses deverão ser modelos como não fumadores e líderes de saúde pública e de ativismo político na prevenção e controlo do tabagismo. No entanto, é escasso o conhecimento do comportamento tabágico dos médicos portugueses e do seu envolvimento no controlo de tabagismo. Neste contexto, o projeto de investigação conduzido nesta tese teve como objetivo explorar o envolvimento no controlo do tabagismo dos profissionais de saúde portugueses e, em particular dos médicos, e a associação deste envolvimento com a mudança da norma social em relação ao tabaco, descrevendo as tendências do comportamento tabágico entre os médicos e os profissionais de saúde, assim como as suas atitudes e crenças em relação ao FAT e às políticas de espaços livres de fumo, e por último investigar a sua participação em atividades de prevenção e controlo do tabaco. Foram também investigados os fatores associados com as atitudes de controlo de tabagismo e com a participação dos médicos e profissionais de saúde em atividades de controlo do tabagismo. As atitudes e crenças em relação à exposição ao FAT e às políticas de proteção ao FAT foram estudadas como medidas indiretas robustas das normas sociais respeitantes ao tabaco. Com efeito, de acordo com a literatura científica, estas medidas estão fortemente relacionadas com o apoio às políticas de prevenção e controlo de tabagismo e com a mudança da norma social a favor da diminuição da aceitação social do tabagismo. O consumo de tabaco e a formação em tabagismo foram sistematicamente explorados como as principais variáveis independentes, uma vez que o consumo do tabaco e a falta de formação são considerados as principais barreiras que travam o envolvimento dos profissionais de saúde no controlo do tabagismo. Foi investigado se os médicos portugueses se comportam como modelos não-fumadores, fumando menos do que a população em geral, relatando uma maior motivação para cessar de fumar, ou deixando de fumar mais cedo do que a população geral. Além disso, foi investigado se os médicos portugueses atuam como líderes de saúde pública, seja relatando atitudes mais positivas e maior apoio às políticas de proteção à exposição do FAT do que a população geral ou de que outros profissionais de saúde, seja participando ativamente em atividades de controlo de tabagismo. Finalmente, foi avaliada a associação entre o envolvimento dos profissionais de saúde e dos médicos no controlo do tabagismo e a mudança da norma social em relação à exposição ao FAT.